Ficha de Inscripción

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Ficha de inscripción

Foro Latinoamericano de Educación Musical, Perú - FLADEMPerú


FICHA DE INSCRIPCION (copiar, llenar y enviar por correo electrónico a flademperu@yahoo.com)

DATOS PERSONALES
Nombres:______________________________               Apellidos:______________________________
Domicilio:________________________________________    Distrito:_____________________________                                                                    Provincia:____________________ País:____________________
Código Postal:__________
Teléfono:____________________
Correo electrónico:___________________________                                                         Nro.de Documento:

(Peruanos)DNI_______________                                                                                       (Extranjeros) Pasaporte o CE. ________________


DATOS PROFESIONALES:


Institución en la que trabaja o estudia____________________________________

Cargo: ___________________ Antigüedad: __________________________

¿Cómo se enteró del FLADEM?

por búsqueda en Internet         ______        por colegas                   _______

por difusión del FLADEM local   ______        por volante o afiche        _______

por medios de comunicación     ______

otros ____________________________


Fecha de pago de la última cuota FLADEM (anual $10 dólares estadounidenses)  __________________

Declaro conocer, aceptar y comprometerme con los principios y objetivos del FLADEM


Fecha_____ /_____/______

 

Firma